New Clients Form – MacCormick Veterinary Services

New Client Information & Pet History Form

Please fill out our New Client Information and Pet History Form. We will use this information to build a file for you and your pet. We will call you to schedule an appointment for you once the form has been processed.

Language Acknowledgement

While we acknowledge the bilingual nature of our region, the veterinarians at MacCormick Veterinary Services are English-speaking. Bien que nous reconnaissions la nature bilingue de notre région, les vétérinaires des services vétérinaires MacCormick sont anglophones. We confirm that we are aware that the veterinarians at MacCormick Veterinary Services will communicate in English. Verbal and written communication regarding our pet will be provided in English. Nous confirmons que nous sommes conscients que les vétérinaires des services vétérinaires MacCormick communiquent en anglais. Les communications verbales et écrites concernant notre animal seront fournies en anglais.
Language Acknowledgement*
- Yes/ Oui
Date:*
dd/mm/yyyy
Owner's Name (nom du propriétaire)
Name (nom)*
First Last
Address (adresse)*
Street Address Mailing Address/ PO box City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Email (Adresse courriel)*
Phone numbers/Numéro de téléphone
Home/Maison:*
Work/Travail:
Cellular/Mobile:
Pet Information (Information du patient)
Pet's Name (nom du patient)*
Date of Birth or Age - if known (Date de naissance ou l’âge)*
Species (Espèces)*
Breed-if known (Race-si connue)
if other please specify (si autre veuillez préciser)
Breed/Race:*
if other please specify (si autre veuillez préciser)*
Color (Couleur)
Sex (Sexe)
What was your previous veterinary hospital? Qu'elle était votre clinique vétérinaire précédente?*
What was your previous veterinary hospital's phone number? Quel es le numéro de téléphone de votre hôpital vétérinaire précédente?
If those files are listed under a different name or phone number, please provide those details below. Si ces dossiers sont répertoriés sous un autre nom ou numéro de téléphone, veuillez fournir ces détails ci-dessous.
When was the last time your pet was seen at this clinic? Quand es-que votre animal a-t-il été vu pour la dernière fois dans cette clinique ?
Pet Insurance
Do you have an insurance for your pet?/Avez-vous une assurance pour votre animal? Yes/Oui No/Non*
- Yes (oui)
- No (non)
Insurance company/Compagnie d'assurance:*
Policy number/Numéro de police:*
Pet Health - Reason for Visit (Santé du patient – raison de la visite)
Describe your concern/reason for your visit (décrivé votre préoccupation/la raison de votre visite)*
How long has this been going on? (Depuis combien de temps cela dure-t-il?)*
Days/Weeks/Months (Jours/semaines/mois)
Are you currently giving any medications or supplements? (Donnez-vous actuellement des médicaments ou des suppléments?)*
- yes (oui)
- no (non)
If yes, please list supplements and amount, frequency etc. (si oui, svp nous fournir la fréquence et le nombre de chanqu’un.)*