Client Information and Pet History Form

Date:*

dd/mm/yyyy

Do you already have an appointment scheduled with us? Avez-vous déjà un rendez-vous avec nous?*

Yes (oui)
No (non)

If yes, Appointment Date

If yes, Appointment Time

: HH

MM

Preferred language of correspondence? Langue de correspondance préférée?

English
French

Owner's Name (nom du propriétaire)

Name (nom)*

First Last

Address (adresse)*

Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code

Email (Adresse courriel)*

Phone numbers/Numéro de téléphone

Home/Maison:*

Work/Travail:

Cellular/Mobile:

Pet Information (Information du patient)

Pet's Name (nom du patient)*

Date of Birth or Age - if known (Date de naissance ou l’âge)

Species (Espèces)*

Breed-if known (Race-si connue)

if other please specify (si autre veuillez préciser)

Breed/Race:*

if other please specify (si autre veuillez préciser)*

Color (Couleur)

Sex (Sexe)

What was your previous veterinary hospital? Qu'elle était votre clinique vétérinaire précédente?

What was your previous veterinary hospital's phone number? Quel es le numéro de téléphone de votre hôpital vétérinaire précédente?

Pet Insurance

Do you have an insurance for your pet?/Avez-vous une assurance pour votre animal? Yes/Oui No/Non*

Yes (oui)
No (non)

Insurance company/Compagnie d'assurance:*

Policy number/Numéro de police:*

Pet Health - Reason for Visit (Santé du patient – raison de la visite)

Describe your concern/reason for your visit (décrivé votre préoccupation/la raison de votre visite)*

How long has this been going on? (Depuis combien de temps cela dure-t-il?)*

Days/Weeks/Months (Jours/semaines/mois)

What are you currently feeding your pet? (Ce que vous nourrissez actuellement votre animal de compagnie)*

food/treats (nourriture/friandises)

How is their appetite? (Comment est leur appétit)*

poor/good/excellent (mauvais/bon/excellent)

Are you currently giving any medications or supplements? (Donnez-vous actuellement des médicaments ou des suppléments?)*

yes (oui)
no (non)

If yes, please list supplements and amount, frequency etc. (si oui, svp nous fournir la fréquence et le nombre de chanqu’un.)*

Any coughing or sneezing? (Es-ce qu’il y a éternuement ou toux?)*

yes (oui)
no (non)

Please describe (Décrivez s'il vous plait)*

Any vomiting or diarrhea? (Es-ce qu’il vomit ou a de la diarrhée?)*

yes (oui)
no (non)

Please describe (Décrivez s'il vous plait)*

Have they gotten into anything? Eaten anything unusual? (Est-ce qu’ils sont entrés dans quelque chose? Mangé quelque chose d’inhabituel?)*

yes (oui)
no (non)

Please describe*

Is your pet indoors only? - Cats only (Votre chat est-il strictement à l’intérieur? - seulement chat)

Any environmental changes? (A-t-il des changements dans son environnement?)*

Describe their behavior (Décrire leur comportement)*

lethargic/normal/hyperactive (léthargique/normal/hyperactif)

Any changes to thirst? (A-t-il changement dans la consommation de son eau?)*

increased/normal/decreased (augmenté/normal/diminué)

Any changes to urination? (A-t-il changement avec sont urine?)*

increased/normal/decreased (Couleur, fréquence, endroit, odeur)

How are their bowel movements? (Comment vont leurs selles?)*

normal/abnormal (normal/anormal)

When was their last bowel movement? (Quand étais la dernière fois qu’il ont passé une selle?)*

Does your pet receive tick prevention medication all months of the year as recommended in this area? (Le patient est-il sur une prévention contre les tiques a chaque mois de l’année, comme il es recommandé dans cette région?)*

Yes (oui)
No (non)

COVID-19 Screening (Dépistage de la COVID-19)

1. Do you have any of the following new or worsening symptoms or signs? Symptoms should not be chronic or related to other known causes or conditions. Please check any symptoms that apply to you. (Avez-vous l’un des symptômes ou signes suivants, nouveaux ou aggravants? Les symptômes ne doivent pas être chroniques ou liés a d’autres causes ou a affections qui s’appliquent à vous)*

Fever or chills (Fièvre ou frissons)
Difficulty breathing or shortness of breath (Difficulté à respirer ou essoufflement)
Cough (Toux)
Sore throat, trouble swallowing (Mal de gorge, difficulté à avaler)
Runny nose/stuffy nose or nasal congestion (Nez qui coule / nez bouché ou congestion nasale)
Decrease or loss of smell or taste (Diminution ou perte d'odeur ou de goût)
Nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain (Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales)
Not feeling well, extreme tiredness, sore muscles ( Ne pas se sentir bien, fatigue extrême, muscles endoloris)
I am experiencing none of the above symptoms (Je ne ressens aucun des symptômes ci-dessus)

2. Have you travelled outside of Canada in the past 14 days? (Avez-vous voyage hors du pays dans les derniers 14 jours?)*

Yes (oui)
No (non)

3. Have you had close contact with a confirmed or probable case of COVID-19? (Avez-vous eu des contacts étroits avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19)*

Yes (oui)
No (non)

Owner's Name (nom du propriétaire)

Phone numbers/Numéro de téléphone

Pet Information (Information du patient)

Pet Insurance

Pet Health - Reason for Visit (Santé du patient – raison de la visite)

COVID-19 Screening (Dépistage de la COVID-19)

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